ASKEB KETUBAN PECAH DINI

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Kematian dan kesakitan ibu hamil, bersalin dan nifas masih merupakan masalah besar di negara berkembang termasuk indonesia. Sekitar 25-50 % kematian wanita usia subur disebabkan masalah yang berkaitan dengan kehamilan, persalinan, dan nifas di negara miskin. WHO memperkirakan di seluruh dunia setiap tahunnya lebih dari 585.000 ibu meninggal saat hamil atau bersalin. (depkes, 2010).

Masalah kematian dan kesakitan ibu di Indonesia masih merupakan masalah besar. Menurut survei demografi kesehatan indonesia (SDKI) tahun 2002 angka kematian ibu (AKI) di indonesia sebesar 307/100.000 kelahiran hidup (KH). Sedangakan hasil SDKI pada tahun 2007 AKI 208/100.000 KH.

Dari pernyatan di atas terdapat penurunan angka kejadian, namun angka tersebut masih jauh dari MDGs yang harus dicapai dalam tahun 2015 yaitu AKI 102/100.000 KH dan bila dibandingkan dengan negara lain di asia tenggara, angka kematian maternal ini merupakan yang tertinggi di antara negara-negara ASEAN.

Salah satu penyebab kematian ibu adalah ketuban pecah dini (KPD). KPD yang terjadi pada kehamilan merupakan masalah yang besar di bidang obstetrik, karena dapat menimbulkan karena dapat menimbulkan kontribusi yang besar terhadap morbiditas dan mortalitas perinatal dan maternal.

Dari data yang dilaporkan, didapatkan angka kejadian ketuban pecah dini di negara-negara maju maupun negara berkembang berkisar 5% sampai dengan 25%. Ketuban pecah dini merupakan penyebab utama yaitu 60-80 % morbiditas dan mortalitas neonatal di seluruh dunia. Indonesia memiliki angka kejadian KPD sekitar 39,1 % pada tahun 2012. Sedangkan di Provinsi NTB angka kejadian KPD sekitar 16 %.

Dari uraian diatas dianggap perlu tenaga kesehatan (bidan) untuk tetap meningkatkan pengetahuan dan ketrampilannya melalui pendidikan formal yaitu jenjang pendidkan Diploma III (D.III) maupun pendidikan informal melalui berbagai jenis seminar-seminar  dan atau pelatihan-pelatihan.

Dengan tingkat pendidikan tersebut diharapkan bidan mampu memberikan pelayanan yang logis serta sesuai standar yang pada akhirnya dapat menurunkan AKI dan AKB.

B.     Tujuan

1.    Tujuan Umum

Sesuai dengan latar belakang di atas maka penyusunan laporan ini bertujuan untuk memberikan asuhan kebidanan pada ibu dengan ketuban pecah dini dengan manajemen pendokumentasian SOAP.

2.    Tujuan Khusus

a.       Untuk melakukan pengkajian data dasar (data obyektif dan subyektif)

b.      Untuk melakukan identifikasi diagnosa

c.       Untuk melakukan pelaksanaan asuhan menyeluruh atau implementasi serta melakukan evaluasi.

       C. Manfaat

1.      Bagi Puskesmas

Meningkatkan mutu pelayanan kebidanan dan pelayanan intranatal care khususnya melalui penerapan manajemen kebidanan, serta ikut berpartisipasi dalam program pemerintah yaitu angka kematian ibu nol (AKINO).

2.      Bagi Institusi

Mengetahui kemampuan mahasiswanya dalam menerapkan ilmu pendidikan yang telah diperoleh di bangku kuliah serta sebagai bahan analisa untuk pendidikan

3.      Bagi Pembimbing

Meningkatkan kualitas bimbingan terhadap mahasiswa sehingga dapat memberikan bimbingan secara profresional di lahan praktek, serta dapat mengaplikasikan pengetahuannya dalam bidang kebidanan.

4.     Bagi mahasiswa

Mahasiswa dapat menjelaskan tujuan dari asuhan kebidana pada masa persalinan dan untuk menambah keterampilan dan pengetahuan mahasiswa serta memberi peluang bagi mahasiswa untuk menerapkan teori-teori yang diperoleh dari pendidikan.

BAB II

TINJAUAN TEORI

A.    KONSEP DASAR PERSALINAN

1.        Pengertian

a.         Persalinan merupakan proses fisiologis normal yang diawali oleh kontraksi dengan frekuensi lama serta nyeri yang meningkat, yang memungkinkan pendataran dan pembukaan servik, sehingga janin dapat melintas melewati jalan lahir dan selamat dilahirkan. (Atlas tehnik kebidanan, 2002).

b.        Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya servik,dan janin turun kedalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong keluar melalui jalan lahir. (Saifuddin, AB. 2002).

c.         Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan 37-42 minggu, lahir spontan dengan presentasi  belakang kepala yang berlangsung 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. (Saifuddin, AB. 2002).

d.        Persalinan normal adalah proses pengeluaran bayi dengan usia   kehamilan cukup bulan,letak memanjang atau sejajar sumbu badan ibu, persentasi belakang kepala, keseimbangan diameter kepala bayi, dan panggul ibu, serta dengan tenaga ibu sendiri.pada persalinan normal dapat berubah menjadi persalinan patologi apabila kesalahan dalam penilaian kondisi ibu dan janin atau juga akibat kesalahan dalam memimpin proses persalinan. (Saifuddin, AB. 2002).

e.       Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Obstetri fisiologi, Universitas Padjajaran Bandung).

f.       Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina kedunia luar.

g.      Persalinan normal adalah proses pengeluaran bayi dengan usia kehamilan cukup bulan, letak memanjang atau sejajar sumbu badan ibu, presentasi belakang kepala, keseimbangan diameter kepala bayi dan panggul ibu serta dengan tenaga ibu sendiri.

(Standar Pelayanan Medik SMF Obstetri dan Ginekologik RSU Mataram,2001)

2.      Etiologi

Sampai sekarang sebab-sebab mulai timbulnya persalinan tidak diketahui dengan jelas, banyak teori yang dikemukakan, namun masing-masing teori ini mempunyai kelemahan-kelemahan. Beberapa teori timbulnya persalinan

a.       Penurunan Kadar Progesteron

Pada 1-2 rninggu sebelum persalinan mulai teriadi penurunan kadar horrnone estrogeii dan progesterone. Progesterone bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahirn dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul kontraksi rahim bila kadar progesterone menurun.

b.      Teori oxitosin

Pada akhir kehamilan,otot uterus peka terhadap pengaruh oxitocin, pada akhir kehamilan kadar oxitosin meningkat sehingga uterus teransang timbullah kontraksi –kontraksi rahim.

c.       Teori placenta menjadi tua

Dengan semakin tuanya placenta, akan menyababkan turunnya kadar estrogen dan progesterone yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah, hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.

d.      Teori distensi rahim / Teori keregangan rahim

Uterus dapat dikatakan sebagai suatu kantong yang bila dipompa dan diberikan tekanan sampai batas tertentu sampai akhirnya kehamilan uterus sangat tegang sehinnga berkontraksi timbullah kontaksi rahim untuk mengeluarkan isinya

e.       Teori iritasi mekanik.

Di belakang serviks, terletak ganglion servikale (fleksus frankenhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan. Misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi rahim.

f.       Induksi partus

Dengan jalan gagang laminaria, amniotomi, oksitosin drip dan seksio caesarea.

Sedangkan menurut beberapa teori mengemukakan etiologi dari persalinan adalah :

a.       Penurunan kadar hormon estrogen dan progesterone

b.      Pengaruh prostaglandin

Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua disangka menjadi salah satu sebab permulaan persalinan. Hasil dari percobaan menunjukkan bahwa prostaglandin F2 atau E2 yang diberikan secara intravena, intra dan extra amnial menimbulkan kontraksi miometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga disokong dengan adanya kadar prostaglandin, yang tinggi baik dalam air ketuban maupun daerah perifer pada ibu-ibu hamil, sebelum melahirkan atau selama persalinan.

c.       Struktur uterus

d.      Sirkulasi uterus

e.       Pengaruh saraf dan nutrisi. (Wiknjosastro, 2005)

3.        Fisiologis persalinan

Sebab-sebab terjadinya persalinan masih merupakan teori yang komplek. Perubahan-perubahan dalam biokimia dan biofisika telah banyak mengungkapkan mulai dari berlangsungnya partus antara lain penurunan kadar hormon progesterone dan estrogen. Progesteron merupakan penenang bagi otot – otot uterus. Menurunnya kadar hormon ini terjadi 1-2 minggu sebelum persalinan. Kadar prostaglandin meningkat menimbulkan kontraksi myometrium. Keadaan uterus yang membesar menjadi tegang mengakibatkan iskemi otot – otot uterus yang mengganggu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta  berdegenerasi. Tekanan pada ganglion servikale dari fleksus frankenhauser di belakang servik menyebabbkan uterus berkontraksi. (Wiknjosastro, 2005 hal 181) 

4.        Tahap-Tahap Persalinan

Berlangsungnya persalinan dibagi dalam 4 kala yaitu:

a.       Kala I

Disebut juga kala pembukaan dimulai dengan pembukaan serviks sampai terjadi pembukaan 10 cm. Proses membukanya serviks disebabkan oleh his pesalinan/kontraksi. Tanda dan gejala kala I :

1)      His sudah teratur, frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit

2)      Penipisan dan pembukaan serviks

3)      Keluar cairan dari vagina dalam bentuk lendir bercampur darah

Kala I dibagi dalam 2 fase:

1)      Fase laten

a)      Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaaan serviks secara bertahap.

b)      Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4cm

c)      Pada umumnya,fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.

d)     Kontraksi mulai teratur tetapi lamanya masih di antara 20-30 detik. (Asuhan persalinan normal, 2007)

2)      Fase aktif

a)      Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap (kontraksi dianggap adekuat/memadai jika terjadi 3 kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih).

b)      Dari pembukaan 4cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm/jam (nulipara/primipara) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara).

c)      Terjadi penurunan bagian terbawah janin. (Asuhan persalinan normal, 2007)

b.      Kala II (Kala Pengeluaran)

Kala II persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi.

Wanita merasa hendak buang air besar karena tekanan pada rektum. Perinium menonjol dan menjadi besar karena anus membuka. Labia menjadi membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak pada vulva pada waktu his.

Pada primigravida kala II berlangsung 1,5-2 jam, pada multi 0,5-1 jam.

Tanda dan Gejala Kala II :

1)      Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.

2)      Perineum terlihat menonjol.

3)      Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau vaginanya.

4)      Ibu meraakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau vaginanya.

5)      Vulva-vagina dan sfingkter ani terlihat emmbuka.

6)      Peningkatan pengeluaran lendir dan darah.

c.       Kala III (Kala uri)

Kala III persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban (Wiknjosastro, 2002).

Dimulai segera setelah bayi lahir sampai dengan lahirnya placenta (± 30 menit). Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dan fundus uteri sepusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6-15 menit setelah bayi lahir dan plasenta keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri (dorsokranial).

Penatalaksanaan aktif pada kala III (pengeluaran aktif plasenta) membantu menghindarkan terjadinya perdarahan pascapersalinan.

Tanda – Tanda Pelepasan Plasenta :

1)      Perubahan bentuk dan tinggi fundus.

2)      Tali pusat memanjang

3)      Semburan darah tiba – tiba

Manejemen aktif kala III :

Tujuannya adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat memperpendek waktu kala III dan mengurangi kehilangan darah dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis, serta mencegah terjadinya retensio plasenta

Tiga langkah manajemen aktif kala III :

1)      Berikan oksitosin 10 unit IM dalam waktu dua menit setelah bayi lahir, dan setelah dipastikan kehamilan tunggal.

2)      Lakukan peregangan tali pusat terkendali

3)      Segera lakukan massage pada fundus uteri setelah plasenta lahir.

d.      Kala IV (2 jam post partum)

Setelah plasenta lahir, kontraksi rahim tetap kuat dengan amplitudo 60 sampai 80 mmHg, kekuatan kontraksi ini tidak diikuti oleh interval pembuluh darah tertutup rapat  dan terjadi kesempatan membentuk trombus. Melalui kontraksi yang kuat dan pembentukan trombus terjadi penghentian pengeluaran darah post partum. Kekuatan his dapat dirasakan ibu saat menyusui bayinya karena pengeluaran oksitosin oleh kelenjar hipofise posterior (Manuaba, 1998).

Tanda dan gejala kala IV : bayi dan plasenta telah lahir, tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat.

Selama 2 Jam Pertama Pascapersalinan :

Pantau tekanan darah, nadi, tinggi fundus, kandung kemih dan perdarahan yang terjadi setiap 15 menit dalam satu jam pertama dan setiap 30 menit dalam satu jam kedua kala IV. Jika ada temua yang tidak normal, lakukan observasi dan penilaian secara lebih sering.

Lamanya persalinan pada primigravida dan multigravida :

	Primigravida	Multigravida
Kala I	10 – 12 jam	6-8 jam
Kala II	1-1,5 jam	0,5-1 jam
Kala III	10 menit	10 menit
Kala IV	2 jam	2 jam
Jumlah (tanpa memasukkan kala IV yang bersifat observasi)	12-14 jam	8-10  jam

B.     KETUBAN PECAH DINI

1.      Pengertian

Ketuban pecah dini (KPD) adalah pecahnya selaput ketuban secara spontan pada saat belum inpartu, bila diikuti satu jam kemudian tidak timbul tanda-tanda awal persalinan. (Hanifa Wiknjosastro, 2006).

Ketuban pecah dini adalah keaadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan. Bila ketuban pecah dini terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu maka disebut ketuban pecah dini pada kehamilan prematur (Sarwono, 2008)

2.    Pathofisiologi

Faktor-faktor yang memudahkan pecahnya selaput ketuban adalah:

a.    Koria amnionitis

Korioamnionitis adalah keadaan pada perempuan hamil dimana korion, amnion dan cairan ketuban terkena infeksi bakteri. Korioamnionitis merupakan komplikasi paling serius bagi ibu dan janin, bahkan dapat berlanjut menjadi sepsis dan Menyebabkan selaput ketuban menjadi rapuh. (Sarwono, 2008)

b.    Inkompetensi serviks

Inkompetensi serviks sering menyebabkan kehilangan kehamilan pada trimester kedua. Kelainan ini dapat berhubungan dengan kelainan uterus yang lain seperti septum uterus dan bikornis. Sebagian besar kasus merupakan akibat dari trauma bedah pada serviks atau laserasi obstetrik. (varney, 2006)

c.    Kelainan letak

Kelainan letak, misalnya sungsang sehingga Tidak ada bagian terendah janin yang menutup PAP, yang dapat mengurangi tekanan terhadap selaput ketuban bagian bawah.

d.      Trauma

Trauma juga diyakini berkaitan dengan terjadinya ketuban pecah dini. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual saat hamil baik dari frekuensi yang lebih dari 3 kali seminggu dapat memicu terjadinya KPD karena Menyebabkan tekanan intra uterin mendadak meningkat.

3.    Gejala klinis/Diagnosis

a.       Anamnemis

1)             Kapan keluarnya cairan, warna dan bau

2)             Adakah partikel-partikel di dalam cairan (lanugo dan verniks)

b.      Inspeksi          :  keluar cairan pervaginam

c.       Inspekulo         : bila fundus uteri ditekan atau bagian terendah digoyangakan, keluar cairan dari osteum uteri internum (OUI).

d.      Pemeriksaan dalam :

1)      Ada cairan dalam vagina

2)      Selaput ketuban sudah pecah

e.       Pemeriksaan laboratorium

1)         Dengan lakmus, menunjukkan reaksi basa (perubahan menjadi warna biru).

2)         Mikroskopis, tampak lanugo atau verniks kaseosa (tidak selalu dikerjakan).

Catatan :

Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada KPD adalah :

a.         Saat ketuban pecah ditentukan berdasarkan anamnesis diketahui pasti kapan ketuban pecah

b.        Kalau anamnesis tidak dapat memastikan kapan ketuban pecah, maka saat ketuban pecah adalah saat penderita masuk rumah sakit (MRS)

c.         Kalau berdasarkan anamnesis pasti bahwa ketuban sudah pecah  lebih dari 12 jam, maka dikamar bersalin dilakukan observasi selama 2 jam, bila setelah dua jam tidak terdapat tanda-tanda inpartu dilakukan terminasi kehamilan.

4.      Komplikasi

a.       Infeksi intrauterin

b.      Tali pusat menumbung

c.       Konfresi tali pusat

d.      Kelahiran prematur

e.       Amniotic Band Syndrome (Sindrom ditandai dengan kelainan bawaan akibat ketuban pecah sejak hamil muda)

5.    Penatalaksanaan

a.      KPD dengan kehamilan aterm

1)        Diberikan antibiotika profilaksis, ampisillin 4 x 500 mg selama 7 hari

2)        Dilakukan pemeriksaan admission test bila hasilnya patologis dilakukan terminasi kehamilan

3)        Observasi temperatur rektal setiap 3 jam, bila ada kecendrungan meningkat lebih atau sama dengan 37,6 ⁰ C, segera lakukan terminasi kehamilan.

4)        Bila temperatur rektal tidak meningkat, dilakukan observasi selama 12 jam. Setelah 12 jam bila belum ada tanda-tanda inpartu dilakukan terminasi

5)        Batasi pemeriksaan dalam, dilakukan hanya berdasarkan indikasi obstetrik

6)        Bila dilakukan terminasi, lakukan evaluasi PS :

a)      Bila PS lebih atau sama dengan 5, dilakukan induksi dengan oksitosin drip

b)      Bila PS kurang dari 5, dilakukan pematangan servik

b.      KPD dengan kehamilan preterm

1)      Penanganan dirawat di RS

a)      Diberikan antibiotik : Ampisillin 4 x 500 mg selama 7 hari

b)      Untuk meransang maturasi paru diberikan kortikosteroid (untuk umur kehamilan kurang dari 35 minggu) : deksametason 5 mg setiap 6 jam (i.m)

2)      Observasi di kamar bersalin

a)      Tirah baring selama 24 jam, selanjutnya dirawat di ruang obstetri

b)      Dilakukan observasi temperatur rektal tiap 3 jam, bila ada kecendrungan terjadi peningkatan temperatur rektal lebih atau sama dengan 37,6 ⁰ C, segera dilakukan terminasi

3)      Di ruang obstetri

a)      Temperatur rektal diperiksa setiap 6 jam

b)      Dikerjakan pemeriksaan laboratorium : leukosit dan laju endap darah (LED) setiap 3 hari

c.       Tata cara perawatan konservatif

1)      Dilakukan sampai janin viabel

2)      Selama perawatan konservatif, tidak dianjurkan melakukan pemeriksaan dalam

3)      Dalam observasi selama 1 minggu, dilakukan pemeriksaan USG untuk menilai air ketuban

a)      Bila air ketuban cukup, kehamilan diteruskan

b)      Bila air ketuban kurang (oligohidramnion), dipertimbangkan untuk terminasi kehamilan.

4)      Pada perawatan konservatif, pasien dipulangkan pada hari ke 7 dengan saran :

a)      Tidak boleh koitus

b)      Tidak boleh melakukan manipulasi vagina

c)      Segera kembali ke RS bila ada keluar air lagi

d)     Bila masih keluar air, perawatan konservatif dipertimbangkan dengan melihat hasil pemeriksaan laboratorium. Bila terdapat leukositosis/peningkatan LED, lakukan terminasi

6.      Terminasi kehamilan

a.       Induksi persalinan dengan drip oksitosin

b.      SC bila pra syarat drip oksitosin tidak terpenuhi atau bila drip oksitosin gagal

c.       Bila PS jelek, dilakukan pematangan dan induksi persalinan.

Yang dimaksud terminasi adalah:

a.       Induksi persalinan dengan oksitosin drip 5 U dalam 500 cc D 5% dimulai 8 tetes.

b.      Seksio sesarea bila syarat oksitosin drip tidak terpenuhi atau oksitosin drip gagal.

c.       Induksi persalinan dinyatakan gagal bila dengan 2 botol (@ 5 U dalam   500 cc D 5%) belum ada tanda-tanda awal persalinan atau bila 12 jam belum keluar dari fase laten dengan tetesan maksimal.

Indikasi untuk tindakan & rujukan segera jika ada tanda dan gejala infeksi:

a.       Tanda & gejala:

1)      Nadi cepat (110 x/mnt atau lebih)

2)      Temperatur tubuh > 38⁰C

3)      Menggigil

4)      Air ketuban atau cairan berbau

b.      Rencana asuhan:

1)      Baringkan ibu miring ke kiri

2)      Pasang infus RL/garam fisiologis 125 ml/jam

3)      Berikan Ampicillin 2 gr atau Amoxicillin 2 gr per oral

4)      Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan asuhan kegawatdaruratan obstetri dan bayi baru lahir

5)      Dampingi ibu ke tempat rujukan.

C.    KONSEP MANAJEMEN KEBIDANAN SOAP

Manajemen Kebidanan adalah merupakan proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori, penemuan-penemuan keterampilan dalam rangkaian tahapan yang logis untuk pengambilan suatu keputusan yang berfokus pada klien.

Pendokumentasian SOAP

S =  Subyektif

Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnese sebagai langkah I Varney.

O =  Obyektif

Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil laboratorium dan test diagnostik lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan sebagai langkah I Varney.

A  =   Analisa

Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interprestasi data subyaktif dan obyektif dalam suatu identifikasi :

a.       Diagnosa/masalah.

b.      Antisipasi diagnosa/masalah potensial.

c.       Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/ kolaborasi dan atau rujukan sebagai langkah 2, 3, dan 4 Varney.

P =  Pelaksanaan

Menggambarkan pendokumentasian dari tindakan (1) dan Evaluasi perencanaan (E) berdasarkan assesmen sebagai langkah 5, 6, dan 7 Varney.

Beberapa alasan penggunaan SOAP dalam pendokumentasian :

1.      Pembuatan grafik metode SOAP merupakan perkembangan informasi yang sistematis yang mengorganisi penemuan dan konklusi anda menjadi suatu rencana.

2.      Metode ini merupakan intisari dari proses penatalaksanaan kebidanan untuk tujuan mengadakan pendokumentasian asuhan.

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “ N ”

DENGAN KETUBAN PECAH DINI

DI PUSKESMAS SELONG

TANGGAL 5 FEBRUARI 2013

Hari/Tanggal             : Selasa, 5 Feruari 2013

Waktu                                    : 09.00 WITA

Tempat                       : Ruang bersalin

A.    DATA SUBYEKTIF (S)

Biodata	Istri	Suami
Nama	Ny. “N”	Tn. “M”
Umur	29 tahun	32 tahun
Agama	Islam	Islam
Suku	Sasak	Sasak
Pendidikan	SMA	SMA
Pekerjaan	IRT	Swasta
Alamat	Seruni

1.      Keluhan utama

Keluar air dan sakit perut hilang timbul seperti mau melahirkan.

2.      Riwayat perjalanan penyakit

Hamil 9 bulan dengan keluhan sakit perut menjalar ke pinggang sejak tanggal 5 Februari 2013 pukul 06.00 wita disertai keluar air sedikit-sedikit sejak tanggal 5 Februari 2013 pukul 02.00 Wita. Pengeluaran darah dan lendir tidak ada dan gerakan janin masih dirasakan.

3.      Riwayat Menstruasi

a.       Menarche              :  14 tahun

b.      Lama haid                         :  7 hari

c.       Siklus haid            :  28 hari

d.      Jumlah darah         :  2 kali ganti pembalut

e.       Fluor albus            : Tidak ada

f.       Disminorhea          : Tidak ada

4.      Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu

No	Umur kehamilan	Tempat persalinan	Jenis persalinan	Penolong persalinan	Riwayat penyakit			JK	BBL (gram)	Umur/ Ket
					Hamil	Bersalin	Nifas
1 2 3	9 Bulan 9 Bulan ini	PKM PKM	normal normal	Bidan Bidan	- -	- -	- -	♂ ♂	2500 2800	7 Thn/H 4 Thn/H

4.   Riwayat Kehamilan Sekarang

a.       Hamil ke                              : 3 (tiga)

b.      HPHT                                  : 12-05-12

c.       Umur Kehamilan                 :  9 bulan

d.      Gerakan janin                       : Sejak umur kehamilan 4 bulan

e.       ANC                                    : 8 kali di Puskesmas

f.       TT                                         : 2 kali (lengkap)

g.      Riwayat KB yang lalu                 : KB Suntik 3 bulan

h.      Rencana KB                        : Belum direncanakan

i.        Obat yang dikonsumsi                  : Tablet tambah darah

                                            

5.      Riwayat Kesehatan yang Lalu/ Penyakit yang Pernah Diderita

a.             Penyakit Kardiovaskuler            : Tidak pernah

b.            Penyakit Hipertensi                    : Tidak pernah

c.             Penyakit diabetes                       : Tidak pernah

d.            Penyakit hepatitis                       : Tidak pernah periksa laboratorium

e.             Penyakit kelamin/ HIV/ AIDS  : Tidak pernah periksa laboraturium

f.             Penyakit malaria                         : Tidak pernah

g.            Penyakit campak                        : Tidak pernah

h.            Penyakit TBC                            : Tidak pernah

i.              Penyakit ginjal                           : Tidak pernah

j.              Penyakit asma                            : Tidak pernah

1.            Riwayat Kembar                        : Tidak ada

6.      Riwayat Sosial Budaya

a.       Status perkawinan             : Nikah 1 kali, selama 8 tahun.

b.      Dukungan keluarga           : Keluarga sangat mendukung kehamilan ini

c.       Respon ibu dan keluarga   : Ibu senang dengan kehamilannya.

d.      Pengambilan keputusan    : Suami

e.       Kebiasaan Hidup Sehat    : Ibu tidak merokok ataupun minum minuman keras

f.       Nutrisi

1)      Komposisi       : nasi, lauk pauk, sayur

2)      Makan terakhir : tanggal 05-02-2013, pukul 07.30 Wita

g.      Eliminasi

1)   BAB terakhir   : tanggal 05-02-2013, pukul 05.00 Wita

2)   BAK Terakhir : tanggal 05-02-2014, pukul 08.00 Wita

B.     DATA OBYEKTIF (O)

1.        Pemeriksaan Umum

a.       Keadaan umum     : Baik

b.      Kesadaran                         : Composmetis

c.       TB/ BB                  :  154 cm/ 55 kg

d.      LILA                    : 25 cm

e.       Tanda Vital 

-      Tekanan darah : 120/80 mmHg

-      Suhu                : 37 ­­^oC

-      Nadi                : 82 x/menit

-      Respirasi          : 22 x/menit

2.      Pemeriksaan Obstetrik

a.       Pemeriksaan luar

-    Inspeksi           : tidak ada luka bekas operasi, linea nigra, striae albikan

-      Palpasi :  

Leopold I      : TFU 30 cm, teraba lunak, tidak melenting (bokong) pada Fundus

Leopold II    : Teraba keras seperti papan (punggung kanan)

Leopold III  : Teraba bulat, keras, melenting (presentasi kepala)

                        Leopold IV  : Kepala masuk PAP 3/5 bagian

-    PBBJ               : 2945 gram

-    Auskultasi       : DJJ (+) frekuensi 136 kali/menit

-    His 2x dalam 10 menit lamanya 25 detik

b.      Pemeriksaan dalam

Tanggal 5 Februari 2013 pukul 09.00 wita

VT Ø 1 cm, eff 25 %, ket (-), teraba kepala, Penurunan kepala HI , tidak teraba bagian terkecil janin/tali pusat.

C.    ANALISA (A)

1.      Diagnosa

Ibu              : G3P2A0H2, Hamil 38-39 minggu keadaan ibu baik dengan KPD

Janin           : Tunggal, Hidup, Intrauterin, presentasi kepala, Keadaan janin baik

2.      Masalah      : Kecemasan

Dasar          : Ibu mengeluh keluar air dari jalan lahir sejak 8 jam yang lalu

3.      Kebutuhan  : Penjelasan tentang kecemasan ibu

D.    PENATALAKSANAAN (P)

Tanggal                : 5 Februari 2013

Waktu                  : 09.00 wita

1.      Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan yaitu keadaan ibu dan janin baik namun oleh karena ketuban sudah keluar selama 6 jam ibu akan di observasi sampai pukul 14.00 wita. Bila tidak ada kemajuan proses persalinan , ibu harus segera dibawa ke RSUD dr. Soedjono Selong untuk mendapatkan perawatan selanjutnya. Ibu mengerti dengan keadaannya.

2.      Memfasilitasi ibu untuk inform consent. Inform consent di tanda tangani.

3.      Menganjurkan ibu atau keluarga untuk memberi makanan yang lunak atau minuman yang manis-manis seperti air gula sehingga dapat menambah tenaga ibu. Ibu bersedia melakukan semua yang telah dianjurkan.

4.      Memberikan ibu injeksi antibiotik ( ampisillin 1 gr iv), yang sebelumnya dilakukan skin test terlebih dahulu dengan reaksi (–) pada pukul 09.15 wita.

5.      Menganjurkan ibu untuk istirahat selama dilakukan observasi lanjut.

6.      Mempersiapkan hal-hal yang di butuhkan untuk merujuk yaitu BAKSOKU dan alat resusitasi bayi untuk persiapan jika sewaktu-waktu ibu harus segera dirujuk.

BAB IV

PEMBAHASAN

      Pada kasus Ny “N” didapatkan keluhan yaitu keluar air sedikit-sedikit sejak pukul 02.00 wita. Setelah dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik ginekologi didapatkan gejala klinis yang mengarah pada KPD. Berdasarkan gambaran klinis yang didapatkan itu kemudian ditegakkan diagnosanya menjadi ketuban pecah dini (KPD). Pada kasus ini dilakukan pemberian antibiotik ampicillin 1 gr iv untuk mencegah terjadinya infeksi, lalu dilakukan persiapan untuk merujuk.

            Asuhan kebidanan pada Ny. ‘N’ sudah sesuai dengan standar pelayanan kebidanan. Anamnese di lahan telah dilakukan sesuai dengan pedoman dan telah mencakup seluruh aspek yang di butuhkan sebagai data dasar dalam asuhan kebidanan.

BAB V

PENUTUP

A.    KESIMPULAN

1.    Penyusun telah melakukan pengkajian pada pasien dengan KPD untuk mendapatkan informasi dan data yang akurat

2.    Pada kasus ini diberikan atau intervensi tindakan segera, karena merupakan kasus yang patologis

3.    Penyusun dapat membuat rencana asuhan yang menyeluruh sesuai dengan diagnosa.

4.    Asuhan kebidanan dilaksanakan  berdasarkan kebutuhan.

5.    Evaluasi asuhan kebidanan yang dilakukan telah sesuai dengan konsep.

B.  SARAN

1.    Bagi Puskesmas

Diharapkan untuk tetap mempertahankan mutu pelayanan kebidanan yang berkualitas pada ibu hamil, bersalin, nifas, dan asuhan pada bayi baru lahir sehingga dapat meningkatkan kesehatan pada ibu dan anak serta mengurangi angka mortalitas dan morbiditas khususnya di provinsi NTB.

2.    Bagi Institusi

Diharapkan mengetahui kemampuan mahasiswanya dalam menerapkan ilmu pendidikan yang telah diperoleh di bangku kuliah serta sebagai bahan analisa untuk pendidikan.

3.    Bagi Pembimbing

Diharapkan untuk tetap meningkatkan kualitas bimbingan terhadap mahasiswa sehingga dapat memberikan bimbingan secara profesional di lahan praktek, serta dapat mengaplikasikan pengetahuannya dalam bidang kebidanan pada mahasiswa.

4. Bagi Mahasiswa

Diharapkan untuk dapat melakukan pengkajian pada ibu dengan kasus KPD dengan manajemen SOAP.