Model Pendokumentasian KARDEKS

BAB I
PENDAHULUAN

A.     Latar Belakang Masalah

      Pelayanan keperawatan/kebidanan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan dan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan puskesmas.

      Dokumentasi keperawatan dan kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah; oleh karena itu, perawat/bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional.

      Ada berbagai macam model dalam pendokumentasian asuhan yang dapat dibuat oleh perawat maupun bidan, baik itu dengan naratif secara tradisional sampai dengan menggunakan alat modern yaitu komputer.

B. Tujuan

1. Menjelaskan model pendokumentasian Kardeks
2. Bukti Pelayanan yang bermutu
3. Informasi untuk perlindungan tim kesehatan
4. Mendokumentasikan tanggung jawab professional dan memelihara
kerahasiaan

C.    Manfaat Pendokumentasian

1.      Sebagai dokumen yang sah

2.      Sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan

3.      Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien

4.      Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan

5.      Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebagai pembela (advocate) pasien

BAB II
PEMBAHASAN

A.    Pengertian

      Kardeks merupakan pendokumentasian tradisional dipergunakan diberbagai sumber mengenai informasi pasien yang disusun dalam suatu buku. Sistem ini terdiri dari serangkaian kartu yang disimpan pada indeks file yang dapat dengan mudah dipindahkan yang berisikan informasi yang diperlukan untuk asuhan setiap hari.
Biasa juga disebut sebagai sistem kartu. Suatu sistem dokumentasi dengan menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien, ringkasan problem klien dan terapinya. Contohnya : kartu ibu, kartu anak, kartu KB dan lain sebagainya.

      Sistem ini terdiri dari serangkaian kartu yang disimpan pada indeks file yang dapat dengan mudah dipindahkan yang berisikan informasi yang diperlukan untuk asuhan setiap hari. Informasi yang terdapat dalam kardeks meliputi : data demografi dasar, diagnosis medik utama, instruksi dokter terakhir yang harus dilaksanakan perawat, rencana asuhan keperawatan tertulis 9digunakan jika rencana formal tidak ditemukan dalam catatan klien), instruksi keperawatan, jadwal pemeriksaan dan prosedur tindakan, tindak pencegahan yang dilakukan dalam asuhan keperawatan serta faktor yang berhubungan dengan kegiatan hidup sehari-hari. Karena sering ditulis dengan pensil kecuali jika kardeks digunakan sebagai bagian permanen dari catatan klien.

      Dalam kardeks harus ditulis tentang data pengkajian keperawatan yang berhubungan diagnostik, instruksi (observasi yang harus dilakukan, prosedur terkait dengan pemulihan, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan, cara khusus yang digunakan untuk mengimplementasikan tindakan keperawatan, melibatkan keluarga dan perencanaan pulang serta hasil yang diharapkan.

B. Komponen

a. Data pasien, meliputi :

1. Nama, alamat, status perkawinan.
2. Tanggal lahir.
3. Social security sumber.
4. Agama dan kepercayaan

b. Diagnosa Kebidanan, berupa daftar prioritas masalah.

c. Pengobatan sekarang atau yang sedang dilakukan, meliputi :

1. Perawatan dan pengobatan.
2. Diet.
3. Intravenous therapy.
4. Konsultasi.

d. Test Diagnostik, meliputi :

1. Jadwal.
2. Lengkap dengan hasilnya.

e. Kegiatan – kegiatan yang diperbolehkan, berupa kegiatan sehari-hari.

C. Informasi yang terdapat dalam kardeks meliputi :

1. Data pasien

2. Diagnosa kebidanan

3. Pengobatan sekarang/yang sedang dilakukan

Data demografi dasar, diagnosis medik utama, instruksi dokter terakhir yang harus dilaksanakan perawat, rencana asuhan kebidanan tertulis (digunakan jika rencana formal tidak ditemukan dalam catatan klien), instruksi kebidanan, jadwal pemeriksaan dan prosedur tindakan, tindak pencegahan yang dilakukan dalam asuhan kebidanan serta faktor yang berhubungan dengan kegiatan hidup sehari-hari.
Karena sering ditulis dengan pensil kecuali jika kardeks digunakan sebagai bagian permanen dari catatan klien. Potter dan Perry (1989) menekankan beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penulisan rencana asuhan pada kardeks, yaitu:

Rencana asuhan ditulis ketika bidan :

1.      Membahas tentang masalah kebutuhan klien

2.      Melakukan rode setelah identifikasi atau peninjauan masalah klie

3.      Setelah diskusi dengan anggota tim kesehatan lain yang bertanggung jawab terhadap klien

4.      Setelah berinteraksi dengan klien dan keluarganya

Dalam kardeks harus ditulis tentang data pengkajian kebidanan yang berhubungan diagnostik, instruksi (observasi yang harus dilakukan, prosedur terkait dengan pemulihan, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan, cara khusus yang digunakan untuk mengimplementasikan tindakan kebidanan, melibatkan keluarga dan perencanaan pulang serta hasil yang diharapkan.

D. Keuntungan :

Keuntungan menggunakan sistem kardeks karena memungkinkan mengkomunikasikan informasi yang berguna kepada sesama anggota tim kebidanan tentang kebutuhan unik klien terkait, diit, cara melakukan tindakan penanggulangan, cara meningkatkan peran serta klien atau waktu yang tepat untuk melakukan kegiatan keperwatan tertentu.

E. Kekurangan :

Kelemahan dari sistem kardeks, yaitu informasi dalam kardeks hanya terbatas untuk tim kebidanan saja (diisi tidak lengkap), tidak cukup tempat untuk menulis rencana kebidanan bagi klien dalam memasukkan data yang diperlukan dengan banyak masalah, tidak dibaca oleh bidan sebelum mereka memberikan pelayanan atau asuhan dan tidak up to date.

BAB III
PENUTUP

A.     Kesimpulan
     Keperawatan dan Kebidanan di Indonesia sebagai suatu profesi yang sedang dalam proses memperjuangkan penerimaan profesi yang mandiri oleh masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan profesional. Semua ini dapat dicapai apabila perawat/bidan mampu menunjukan kemampuannya baik dalam bidang pengetahuan, sikap, dan ketrampilan yang didasari oleh ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan semua hasil kerja yang telah dilaksanakan secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi dapat meningkatkan kesinambungan perawatan pasen, dan menguatkan akuntabilitas, dan tanggungjawab perawat/bidan dalam mengimpelemen-tasikan, dan mengevaluasi pelayanan yang diberikan serta membantu institusi untuk memenuhi syarat akreditasi dan hukum.

B.     Saran
Dengan penulisan makalah ini, penulis berharap agar dapat menambah ilmu pengetahuan kepada pembaca. Oleh karena itu, harapan penulis kepada pembaca semua agar bersedia memberikan kritik dan saran yang bersifat membangun.